Suorat antikoagulantit

Dystonia

Suoravaikutteiset antikoagulantit - antitromboottiset lääkkeet, jotka vaikuttavat suoraan veressä kiertävien hyytymistekijöiden aktiivisuuteen.

Nykyisin käytettyjen suorien antikoagulanttien yhteinen ominaisuus on niiden kyky estää trombiinin (tai tekijän HA) entsymaattista aktiivisuutta, jolla on avainasemassa trommin muodostumisessa. Antitromboottisen vaikutuksen päämekanismin mukaan kaikkia suoria antikoagulantteja voidaan pitää trombiinin estäjinä..

Hepariini on luonnollinen suora antikoagulantti, joka koostuu eripituisista ja moolimassaltaan sulfatoitujen glykosaminoglykaanien ketjuista. Hepariinin biologiset vaikutukset riippuvat ketjujen pituudesta. Seuraavat näiden ketjujen ryhmät erotellaan:

• fraktiot, jotka koostuvat di- ja tetrasakkaridista, joilla ei ole affiniteettia antitrombiini III: lle ja joilla ei siksi ole antikoagulanttista vaikutusta, mutta jotka vaikuttavat joihinkin muihin prosesseihin;

• fraktiot, joiden molekyylipaino on 1700-5400 D, inaktivoivat aktiivisesti tekijä Xa: n ja vähäisemmässä määrin trombiinin kanssa yhdessä antitrombiini III: n kanssa, mikä tuo nämä fraktiot lähemmäksi pienimolekyylipainoisia hepariineja;

• suurimolekyylisillä fraktioilla (molekyylipaino 5400 - 24000 D) yhdessä antitrombiini III: n kanssa on pääasiassa antitrombiini- ja antikoagulanttivaikutuksia, mutta tekijän Xa estäminen on paljon heikompaa. Useimmissa lääkkeissä keskipitkät ja suuret molekyylijakeet ovat vallitsevia, joten lääkkeillä on pääasiassa anti-Xa- ja antikoagulanttivaikutuksia. Hepariinia tuottavat pääasiassa syöttösolut kaikissa kehon kudoksissa. Sen korkein pitoisuus havaitaan keuhkoissa ja maksassa. Kliiniseen käyttöön hepariinia saadaan sikojen ja nautojen keuhkojen limakalvoista. Yleisimmin käytetään natrium- ja kalsium- (kalyshpariini, heparibeeni) hepariinisuoloja. Hepariinin kalsiumsuoloja annetaan vain ihon alle. Koska hepariinivalmisteet eroavat toisistaan ​​alkuperästä ja puhdistusasteesta, niiden annoksia ei ilmaista milligrammoina, vaan kansainvälisinä yksikköinä (ME).

Hepariinia levitetään paikallisesti voiteen, geelin muodossa, jota levitetään ohuena kerroksena 2-3 kertaa päivässä vaurioituneille alueille (pintalaskimoiden tromboflebiitti, pistoksenjälkeinen flebiitti, peräpukamien suonien tromboosi) ja hierotaan mahdollisuuksien mukaan kevyesti..

Farmakodynamiikka.Hepariini sitoutuu antitrombiini III: een ja muodostaa kompleksin, joka inaktivoi ensisijaisesti trombiinin (tekijä Pa). Lääke estää myös Xa-, IXa-, Vila- ja muita veren hyytymistekijöitä. Trombiinin inhibitioon liittyy koagulaation heikkeneminen (fibrinogeenin siirtyminen fibriiniin vaimentuu ja aktivoituneen osittaisen tromboplastiinin aika kasvaa).

Farmakokinetiikka.Hepariini ei käytännössä imeydy maha-suolikanavasta, imeytyy hyvin ihon alle. Ei tunkeudu istukkaan ja maitoon. Se sitoutuu suuressa määrin lipoproteiineihin, vähemmän fibrinogeeniin, globuliiniin, hiukan plasmaalbumiiniin. Lääke metaboloituu maksassa ja munuaisissa pienimolekyylisiksi fragmenteiksi. Muuttumattomana muodossa se eliminoituu munuaisten kautta vain antamalla suonensisäisesti suurina annoksina. Kokonaispuhdistuma (0,5 - 2,0 ml / min) ja T1 / 2 (30 - 150 min) riippuvat annoksesta. T1 / 2 lyhenee tupakoitsijoilla, vähenee voimakkaasti keuhkoembolian yhteydessä ja merkityksettömästi - laskimotromboosin, akuutin maksanekroosin kanssa se voi lisääntyä vaikeiden munuaisten ja maksan vajaatoimintojen kanssa.

Vasta-aiheet Sisäinen verenvuoto, verenvuototason haihtuminen, verenvuoto tai aivojen tai selkäytimen, Urogenitaalijärjestelmän leikkaukset viimeisen kahden kuukauden aikana, hallitsematon valtimoverenpaine, vaikea munuaisten tai maksan vajaatoiminta, ruokatorven suonikohjut, haima-epäily tai akuutti aneurysma, akuutti perikardiitti.

NLR. Hepariinihoidon yleisin komplikaatio on verenvuoto. Verenvuodon esiintymistiheys hepariinihoidon aikana vaihtelee suuresti ja riippuu lääkkeen annoksesta, antotavasta ja muista tekijöistä. Verenvuotoriski on lisääntynyt iäkkäillä potilailla, joilla on munuaisten tai maksan vajaatoiminta ja jotka annetaan samanaikaisesti aspiriinin tai trombolyyttisten lääkkeiden kanssa..

Viivästyneestä immuunijärjestelmän trombosytopeniasta (päivinä 6–12) ja verihiutaleiden määrän selvemmällä ja vakaammalla vähenemisellä, joka joskus vaikeutuu verenvuotojen ja rikokeettisen tromboosin takia, tulee paljon vakavampi komplikaatio. Muita hepariinihoidon komplikaatioita ovat osteoporoosi, allergiset reaktiot ja lisääntynyt aminotransferaasiaktiivisuus..

Pienimolekyylipainoiset hepariinit (LMWH) saadaan tavallisen hepariinin depolymeroinnilla, niitä hallitsevat fraktiot, joiden molekyylipaino on vähemmän kuin 5400 D, ja normaalissa hepariinissa ei ole melkein mitään suuria molekyylikomponentteja (yli 12 000 D)..

LMWH: ta injektoidaan ihon alle vatsan alueelle ulospäin peräsuoleen lihaksen reunoista navan alapuolelle. Ihonalaisesta kudoksesta tuleva LMWH imeytyy nopeasti ja nopeasti vereen. LMWH: n, kuten tavanomaisen hepariinin, antaminen lihakseen on vasta-aiheista. LMWH: n laskimonsisäinen antaminen on melko hyväksyttävää (natriumsuolat), mutta sitä käytetään harvoin välittömän veritulpan vastaisen vaikutuksen aikaansaamiseksi (esimerkiksi keuhkoembolian, akuutin sydäninfarktin kanssa).

LMWH-annokset mitataan IU anti-Xa: na. Tavallisen hepariinin ja LMWH: n yksiköt eivät vastaa toisiaan, niitä ei voida kääntää toisistaan.

Vasta-aiheet LMWH: n nimittämiselle ovat samat kuin tavanomaisella hepariinilla.

Daltepariininatriumin (fragmiini, tedelpariini) keskimääräinen molekyylipaino on 5700 D, joka saadaan fraktioimattomasta sian hepariinista depolymeroimalla typpihapolla. Fragminia voidaan käyttää paitsi ihonalaisesti, myös suonensisäisesti lisäpuhdistuksen takia.

Farmakokinetiikka.Lääkkeen hyötyosuus on noin 90%, T1 / 2 ihonalaisen injektion jälkeen 3-4 tuntia, laskimonsisäisen annon jälkeen 2 tuntia. Erittyy pääasiassa munuaisten kautta.

Sitä käytetään akuutin syvän laskimotromboosin tai keuhkoembolian hoitoon.

Kalsium nadropariini (Fraxiparin) on pienimolekyylipainoinen hepariini, joka saadaan fraktioimattomasta hepariinista depolymeroimalla. Maksimipitoisuus saavutetaan 3 tuntia lääkkeen antamisen jälkeen. 98% lääkkeestä esiintyy veressä biologisesti aktiivisessa muodossa. T1 / 23,5 h ihon alle.

Enoksapariininatrium (kleksaani, lovenox) on pienimolekyylipainoinen hepariini (molekyylipaino 4500 D), saatu standardihepariinista depolymeroimalla..

Ihon alle annettuna se nopeasti ja melkein kokonaan verenkiertoon. Veriplasman anti-Xa-aktiivisuuden huippu saavutetaan 3 - 5 tunnin kuluttua. Lääke metaboloituu lievästi maksassa inaktiivisten metaboliittien muodostuessa. T (/ 2 noin 4 tuntia. Anti-Xa-aktiivisuus plasmassa määritetään 24 tunnin kuluessa yhdestä injektiosta. Se erittyy virtsaan muuttumattomana ja metaboliittien muodossa.

Sitä määrätään ihon alle. Hemodialyysissä lääke injektoidaan valtimoviivaan.

Sitä käytetään laskimotromboosin ja tromboembolian estämiseen.

Antikoagulantit: välttämättömät lääkkeet

Verisuonitromboosin aiheuttamat komplikaatiot ovat tärkein kuolinsyy sydän- ja verisuonisairauksissa. Siksi nykyajan kardiologiassa kiinnitetään erittäin suurta huomiota verisuonien tromboosin ja embolian (tukkeutumisen) kehittymisen estämiseen. Veren hyytymistä yksinkertaisimmassa muodossaan voidaan esittää kahden järjestelmän vuorovaikutuksena: verihiutaleet (veritulpan muodostumisesta vastaavat solut) ja veriplasmaan liuenneet proteiinit - hyytymistekijät, joiden vaikutuksesta fibriini muodostuu. Tuloksena oleva trombi koostuu verihiutaleiden ryhmästä, joka on takertunut fibriinikierteisiin.

Veritulppien estämiseksi käytetään kahta lääkeryhmää: verihiutaleiden vastaiset aineet ja antikoagulantit. Verihiutaleiden vastaiset aineet estävät verihiutaleiden hyytymiä. Antikoagulantit estävät entsymaattisia reaktioita, jotka johtavat fibriinin muodostumiseen.

Artikkelissa tarkastellaan antikoagulanttien pääryhmiä, käyttöaiheita ja vasta-aiheita, sivuvaikutuksia.

Luokittelu

Käyttökohdasta riippuen, erotetaan suorat ja epäsuorat antikoagulantit. Suorat antikoagulantit estävät trombiinisynteesiä, estävät fibriinin muodostumista fibrinogeenistä veressä. Epäsuorat antikoagulantit estävät hyytymistekijöiden muodostumista maksassa.

Suorat hyytyjät: hepariini ja sen johdannaiset, suorat trombiinin estäjät ja tekijän Xa (yksi veren hyytymistekijöistä) selektiiviset estäjät. Epäsuorat antikoagulantit sisältävät K-vitamiiniantagonisteja.

  1. K-vitamiiniantagonistit:
    • Fenindione (fenyyliini);
    • Varfariini (Warfarex);
    • Asenokumaroli (syncumar).
  2. Hepariini ja sen johdannaiset:
    • hepariini;
    • Antitrombiini III;
    • Daltepariini (Fragmin);
    • Enoksapariini (Anfibra, Hemapaxan, Clexane, Enixum);
    • Nadropariini (Fraxiparin);
    • Parnapariini (fluxum);
    • Sulodeksidi (angioflux, wessel duet f);
    • Bemipariini (tsibor).
  3. Suorat trombiinin estäjät:
    • Bivalirudiini (angiox);
    • Dabigatranteteksilaatti (pradaxa).
  4. Selektiiviset tekijä Xa: n estäjät:
    • Apixaban (eliquis);
    • Fondaparinux (arixtra);
    • Rivaroxaban (xarelto).

K-vitamiiniantagonistit

Epäsuorat antikoagulantit ovat perusta tromboottisten komplikaatioiden estämiselle. Niiden tablettimuotoja voidaan ottaa pitkään avohoidossa. Epäsuorien antikoagulanttien käytön on osoitettu vähentävän tromboembolisten komplikaatioiden (sydänkohtaus, aivohalvaus) esiintyvyyttä eteisvärinän kanssa ja keinotekoisen sydämen venttiilin läsnäoloa.

Fenyyliiniä ei tällä hetkellä käytetä haitallisten vaikutusten suuren riskin vuoksi. Syncumarilla on pitkä vaikutusaika ja se kertyy kehoon, joten sitä käytetään harvoin hoidon hallinnan vaikeuksien vuoksi. Yleisin K-vitamiiniantagonisti on varfariini..

Varfariini eroaa muista epäsuorista antikoagulantteista varhaisvaikutukseltaan (10 - 12 tuntia antamisen jälkeen) ja haittavaikutusten nopeasti loppumisesta, kun annosta pienennetään tai lääke lopetetaan..

Vaikutusmekanismi liittyy tämän lääkkeen ja K-vitamiinin antagonismiin. K-vitamiini on mukana useiden veren hyytymistekijöiden synteesissä. Varfariinin vaikutuksesta tämä prosessi on häiriintynyt.

Varfariinia määrätään laskimoveritulppien muodostumisen ja kasvun estämiseksi. Sitä käytetään pitkäaikaisessa hoidossa eteisvärinää ja sydämen sisäisen trommin ollessa läsnä. Näissä tiloissa veritulppien irrotettujen hiukkasten verisuonten tukkeutumiseen liittyvien sydänkohtausten ja aivohalvauksien riski kasvaa merkittävästi. Varfariini auttaa estämään näitä vakavia komplikaatioita. Tätä lääkettä käytetään usein sydäninfarktin jälkeen toistuvien sepelvaltimotapahtumien estämiseksi.

Sydänventtiilin vaihdon jälkeen varfariinia tarvitaan vähintään useita vuosia leikkauksen jälkeen. Se on ainoa antikoagulantti, jota käytetään estämään verihyytymien muodostumista keinotekoisiin sydänventtiileihin. Tätä lääkevalmistetta on käytettävä jatkuvasti jonkin verran trombofilian, etenkin antifosfolipidioireyhtymän, hoidossa.

Varfariinia määrätään laajentuneille ja hypertrofisille kardiomyopatioille. Näihin sairauksiin liittyy sydämen onteloiden laajentuminen ja / tai sen seinien liikakasvu, mikä luo edellytykset sydämen sisäisten trommien muodostumiselle..

Varfariinilla hoidettaessa on tarpeen arvioida sen tehokkuus ja turvallisuus tarkkailemalla INR - kansainvälistä normalisoitua suhdetta. Tämä indikaattori arvioidaan 4–8 viikon välein. Hoidon aikana INR: n tulisi olla 2,0 - 3,0. Tämän indikaattorin normaaliarvon ylläpitäminen on erittäin tärkeää toisaalta verenvuotojen ja toisaalta lisääntyneen veren hyytymisen estämisessä..

Tietyt ruoat ja yrtit lisäävät varfariinin vaikutuksia ja lisäävät verenvuotoriskiä. Näitä ovat karpalot, greipit, valkosipuli, inkiväärijuuri, ananas, kurkuma ja muut. Kaalin, ruusukaalin, kiinankaalin, punajuurien, persiljan, pinaatin, salaatin, sisältämät aineet heikentävät lääkkeen antikoagulanttivaikutusta. Varfariinia käyttävien potilaiden ei tarvitse luopua näistä tuotteista, vaan ottaa niitä säännöllisesti pieninä määrinä estääksesi lääkkeen äkillisiä heilahteluita veressä..

Haittavaikutuksia ovat verenvuoto, anemia, paikallinen tromboosi ja hematooma. Hermoston toiminta voi häiriintyä väsymyksen, päänsärkyn ja makuhäiriöiden kehittyessä. Joskus on pahoinvointia ja oksentelua, vatsakipuja, ripulia, maksan toimintahäiriöitä. Joissakin tapauksissa iho kärsii, varpaiden violetti väri ilmenee, parestesiat, vaskuliitti, raajojen kylmyys. Mahdollisesti kehittynyt allerginen reaktio muodossa kutina, urtikaria, angioödeema.

Varfariini on vasta-aiheinen raskauden aikana. Sitä ei tule määrätä mihinkään sairauksiin, jotka liittyvät verenvuodon uhkaan (trauma, leikkaus, sisäelinten ja ihon haavaiset leesiot). Älä käytä sitä aneurysmien, perikardiitin, tarttuvan endokardiitin, vaikean valtimoverenpaineen hoidossa. Vasta-aihe on riittämättömän laboratoriokontrollin mahdottomuus laboratorion saavuttamattomuuden tai potilaan persoonallisuuden ominaisuuksien (alkoholismi, hajoamisen, seniilisen psykoosin jne.) Takia..

hepariini

Yksi tärkeimmistä veren hyytymistä estävistä tekijöistä on antitrombiini III. Fraktioimaton hepariini sitoutuu siihen veressä ja lisää sen molekyylien aktiivisuutta useita kertoja. Seurauksena verisuonien muodostumiseen kohdistuvat reaktiot tukahdutetaan.

Hepariinia on käytetty yli 30 vuotta. Aikaisemmin sitä annettiin ihonalaisesti. Nyt uskotaan, että fraktioimatonta hepariinia tulisi antaa laskimonsisäisesti, mikä helpottaa hoidon turvallisuuden ja tehokkuuden seurantaa. Ihonalaiseen käyttöön suositellaan pienimolekyylipainoisia hepariineja, joista keskustelemme jäljempänä.

Hepariinia käytetään useimmiten tromboembolisten komplikaatioiden ehkäisyyn akuutissa sydäninfarktissa, myös trombolyysin aikana.

Laboratoriokontrolli sisältää aktivoidun osittaisen tromboplastiinin hyytymisajan määrittämisen. Hepariinihoidon taustalla 24 - 72 tunnissa sen tulisi olla 1,5 - 2 kertaa enemmän kuin alkuperäinen. On myös tarpeen kontrolloida verihiutaleiden määrää veressä, jotta trombosytopenian kehittyminen ei jää väliin. Yleensä hepariinihoitoa jatketaan 3–5 vuorokautta annosta asteittain pienentämällä ja vetämällä edelleen.

Hepariini voi aiheuttaa verenvuotoa (verenvuotoa) ja trombosytopeniaa (verihiutaleiden määrän väheneminen veressä). Jos sitä käytetään pitkään suurina annoksina, on todennäköistä hiustenlähtö (kaljuuntuminen), osteoporoosi, hypoaldosteronismi. Joissakin tapauksissa esiintyy allergisia reaktioita, samoin kuin alaniini-aminotransferaasin tason nousua veressä.

Hepariini on vasta-aiheinen verenvuototaudin ja trombosytopenian, mahahaavan ja pohjukaissuolihaavan, virtsateiden verenvuodon, perikardiitin ja sydämen akuutin aneurysman suhteen..

Pienimolekyylipainoiset hepariinit

Daltepariinia, enoksapariinia, nadropariinia, parnapariinia, sulodeksidia, bemipariinia saadaan fraktioimattomasta hepariinista. Ne eroavat jälkimmäisestä pienemmällä molekyylikokoon. Tämä lisää huumeiden turvallisuutta. Vaikutuksesta tulee pidempi ja ennustettavissa, joten pienimolekyylipainoisten hepariinien käyttö ei vaadi laboratoriokontrollia. Se voidaan suorittaa kiinteillä annoksilla - ruiskuilla.

Pienimolekyylipainoisten hepariinien etuna on niiden tehokkuus annettaessa ihonalaisesti. Lisäksi niillä on huomattavasti pienempi sivuvaikutusriski. Siksi tällä hetkellä hepariinijohdannaiset korvaavat hepariinin kliinisestä käytännöstä..

Pienimolekyylipainoisia hepariineja käytetään estämään tromboemboliset komplikaatiot leikkauksen ja syvän laskimotromboosin aikana. Niitä käytetään potilailla, jotka ovat nukkumassa ja joilla on suuri riski tällaisista komplikaatioista. Lisäksi näitä lääkkeitä määrätään laajasti epästabiiliin anginaan ja sydäninfarktiin..

Vasta-aiheet ja haittavaikutukset tässä ryhmässä ovat samat kuin hepariinissa. Sivuvaikutusten vakavuus ja esiintymistiheys on kuitenkin paljon vähemmän.

Suorat trombiinin estäjät

Suorat trombiinin estäjät, kuten nimestä käy ilmi, inaktivoivat suoraan trombiinin. Samalla ne tukahduttavat verihiutaleaktiivisuuden. Näiden lääkkeiden käyttö ei vaadi laboratoriovalvontaa..

Bivalirudiini annetaan laskimonsisäisesti akuutissa sydäninfarktissa tromboembolisten komplikaatioiden estämiseksi. Tätä lääkettä ei vielä käytetä Venäjällä..

Dabigatran (pradaxa) on pilleri vähentää tromboosiriskiä. Toisin kuin varfariini, se ei ole vuorovaikutuksessa ruoan kanssa. Tätä lääkettä tutkitaan jatkuvasti eteisvärinää varten. Lääke on hyväksytty käytettäväksi Venäjällä.

Selektiiviset tekijä Xa -estoaineet

Fondaparinuuksi sitoutuu antitrombiini III: een. Tällainen kompleksi inaktivoi intensiivisesti X-tekijän vähentäen trommin muodostumisen voimakkuutta. Sitä määrätään ihon alle akuutin sepelvaltimo-oireyhtymän ja laskimotromboosin, mukaan lukien keuhkoembolian, yhteydessä. Lääke ei aiheuta trombosytopeniaa tai osteoporoosia. Sen turvallisuutta ei tarvitse laboratoriovalvoa.

Fondaparinuuksi ja bivalirudiini on tarkoitettu erityisesti potilaille, joilla on lisääntynyt verenvuotoriski. Vähentämällä veritulppien ilmaantuvuutta tässä potilasryhmässä, nämä lääkkeet parantavat merkittävästi taudin ennustetta..

Fondaparinuxia suositellaan käytettäväksi akuutissa sydäninfarktissa. Sitä ei voida käyttää vain angioplastiaan, koska katetrien verihyytymien riski kasvaa.

Tekijä Xa: n estäjät tablettimuodossa kliinisissä tutkimuksissa.

Yleisimpiä sivuvaikutuksia ovat anemia, verenvuoto, vatsakipu, päänsärky, kutina, lisääntynyt transaminaasiaktiivisuus.

Vasta-aiheet - aktiivinen verenvuoto, vaikea munuaisten vajaatoiminta, lääkeainekomponenttien intoleranssi ja tarttuva endokardiitti.

Antikoagulantit: tyypit, yleiskatsaus lääkkeisiin ja vaikutusmekanismi

Antikoagulantit ovat erillinen kliininen ja farmakologinen ryhmä lääkkeitä, joita tarvitaan sellaisten patologisten tilojen hoitoon, joihin liittyy verisuonten sisäisen veritulpan muodostumista vähentämällä veren viskositeettia. Tromboosin ehkäisy antikoagulantteilla mahdollistaa vakavan sydän- ja verisuonitapaturman välttämisen. Antikoagulantit jaetaan useisiin tyyppeihin, joilla on erilaiset ominaisuudet ja vaikutustapa..

Päätyypit toimintamekanismin mukaan

Antikoagulanttien kliinisen ja farmakologisen ryhmän lääkkeiden jakautuminen perustuu niiden vaikutukseen, joten lääkkeitä on 2 päätyyppiä:

  • Suorat antikoagulantit ovat yhdisteitä, jotka inhiboivat (tukahduttavat) pääentsyymejä, nimittäin trombiinia, ja jotka katalysoivat suoraan veren hyytymistä ja hyytymän muodostumista. Tämän vuoksi ne vähentävät veren viskositeettia suoraan kehossa ja koeputkessa..
  • Epäsuorat antikoagulantit - vaikuttavat epäsuorasti hemostaasijärjestelmään (veren hyytymisjärjestelmään) johtuen vaikutuksesta tromboiden muodostumisreaktioita katalysoivien sivuentsyymien toiminnalliseen aktiivisuuteen. Lääkkeet vähentävät veren viskositeettia vain ihmiskehossa (in vivo). Ne eivät vaikuta veren tilaan, jota vedetään suonesta koeputkeen.

Kemiallisen rakenteen suhteen useimmat nykyaikaiset antikoagulanttivalmisteet ovat kemiallisesti syntetisoituja yhdisteitä, mukaan lukien luonnollisiin analogeihin perustuvat yhdisteet. Ainoa luonnollinen suora vaikutus antikoagulantti on hepariini.

Toimintamekanismi

Antikoagulanttien päätehtävänä on vähentää veren viskositeettia ja estää veritulppien muodostumista verisuonissa, joita niiden vauriot ja verenvuoto eivät aiheuta. Lääkkeillä on vaikutusta hemostaasin prosesseihin. Suorat antikoagulantit estävät pääentsyymin trombiinin funktionaalista aktiivisuutta, joka katalysoi liukoisen fibrinogeenin muuttumista fibriiniksi. Se saostuu lankojen muodossa.

Epäsuoran antikoagulantin vaikutusmekanismina on tukahduttaa muiden entsyymien toiminnallinen aktiivisuus, jotka vaikuttavat epäsuorasti trommin muodostumisprosessiin.

Käyttöaiheet

Tärkein epäsuoran ja suoran antikoagulanttien käytön lääketieteellinen käyttöaihe on vähentää verisuonten sisäisen veritulpan muodostumisen todennäköisyyttä erilaisissa patologisissa tiloissa:

  • Synnytyksen jälkeinen tromboembolia (patologinen tila, jolle on tunnusomaista veritulppien muodostuminen ja niiden myöhempi muuttuminen verenkiertoon).
  • Pitkäaikainen liikkumisenesto (ihmisen pysäyttäminen), jonka on aiheuttanut vakava trauma tai tilavuuskirurginen toimenpide.
  • Tromboflebiitti (laskimoiden tulehdus, johon liittyy verisuonensisäisen veritulpan muodostuminen).
  • Tilavuusverenhukka yli 500 ml.
  • Komplikaatioiden ehkäisy verisuonileikkauksen jälkeen (angioplastia).
  • Lykkätty sydäninfarkti (osan sydänlihaksen kuolema ravinnon jyrkän heikentymisen vuoksi).
  • Sydämen leikkaus lykättiin mekaanisten venttiilien asentamisella.
  • Valtimon tromboembolia.
  • Veritulppien muodostuminen parietaalisesti sydämen onteloihin.
  • Kongestiivisen sydämen vajaatoiminnan kehitys.
  • Somaattisen, tarttuvan patologian tai aliravitsemuksen aiheuttama ihmisen vakava uupumus (kacheksia).

Koska antikoagulanttien käyttö merkitsee häiriöitä hemostaasijärjestelmään, lääkkeitä määrää vain lääkäri asianmukaisen tutkimuksen jälkeen.

Vasta

Koska kliinisen ja farmakologisen ryhmän lääkkeet, antikoagulantit, vaikuttavat veren hyytymiseen vähentämällä sitä, erotetaan potilaan kehon joukot patologisia ja fysiologisia tiloja, joissa niiden käyttö on vasta-aiheista:

  • Pohjukaissuolihaavan tai mahalaukun mahahaava, johon liittyy limakalvon vaurion muodostuminen ja siitä aiheutuvan verenvuodon määräaikainen kehitys.
  • Yhden aivo-aluksen aneurysma (seinämän sakkulaarinen ulkonema), jossa aineeseen verenvuodon todennäköisyys kasvaa merkittävästi.
  • Portaalihypertensio on verenpaineen nousu portaalisuonijärjestelmän laskimoissa, jotka kulkevat maksan läpi. Patologinen tila liittyy useimmiten maksakirroosiin (korvausprosessi sidekudoskudoksella).
  • Riittämätön K-vitamiinipitoisuus kehossa (mahdollinen hyvvitaminoosi on erittäin tärkeää harkita ennen lääkkeiden määräämistä epäsuorien antikoagulanttien ryhmään).
  • Trombosytopenia - verihiutaleiden määrän väheneminen veritilavuusyksikköä kohti (verihiutaleiden, jotka osallistuvat suoraan veritulpan muodostumiseen).
  • Leukemia on kasvainpatologia, johon vaikuttavat pääasiassa punaisen luuytimen imukudoksen tai myeloidisten hematopoieettiset kasvut.
  • Onkologinen prosessi, jolla on erilainen lokalisoituminen ihmiskehossa hyvänlaatuisen tai pahanlaatuisen kasvaimen muodostuessa.
  • Systeeminen verenpaine lisääntynyt merkittävästi.
  • Maksan tai munuaisten toiminnallisen toiminnan puute.
  • Crohnin tauti on epäspesifinen tulehdus, joka on lokalisoitu paksusuolen seinämiin ja jolle on tunnusomaista haavojen muodossa olevien vikojen muodostuminen.
  • Krooninen alkoholismi.

Ennen kuin määrätään suoria tai epäsuoria antikoagulantteja, lääkärin on varmistettava, että potilaalla ei ole vasta-aiheita.

Suorat antikoagulantit

Suoran antikoagulantin lääkkeiden luettelo kemiallisen rakenteen mukaan sisältää 3 ryhmää:

  • Hepariinit ovat luonnon alkuperäiseen yhdisteeseen perustuvia valmisteita. Lääkkeitä on saatavana useina annosmuodoina, nimittäin voidena tai voiteena ulkoiseen käyttöön, samoin kuin liuos ihon alle..
  • Pienimolekyylipainoiset hepariinit ovat luonnollisen hepariinin kemiallinen muunnos, jolla on tiettyjä positiivisia ominaisuuksia. Lääkkeitä on saatavana myös annosmuodossa voiteena, voiteena tai liuoksena parenteraalisesti ihonalaiseen antoon. Edustaja on Fraxiparine.
  • Hirudiini on luonnossa esiintyvä yhdiste, jolla on samanlainen kemiallinen rakenne kuin hepariinilla.
  • Natriumvetyssitraatti on kemiallisesti syntetisoitu yhdiste suolamuodossa, jota käytetään valmistamaan liuos, jota annetaan parenteraalisesti (ihonalaisesti tai lihaksensisäisesti)..
  • Lepirudiini on kemiallisesti syntetisoitu hepariinianalogi, jolle on tunnusomaista se, että sitä voidaan käyttää suun kautta annettavana tabletin tai kapselin muodossa..

Nykyään hepariiniin ja sen pienimolekyylipainoisiin analogeihin perustuvia lääkkeitä käytetään laajimmin kliinisesti. Fraxipariinia käytetään pääasiassa injektioiden muodossa, hepariinia määrätään paikallisiin ulkoisiin tarkoituksiin (Lioton, Heparin voide, Hepatrombin).

Epäsuorat antikoagulantit

Kemiallisen rakenteen suhteen epäsuorat antikoagulantit sisältävät kaksi lääkkeiden pääasiallista edustajaa:

  • Monokumariinit ovat kemiallisia yhdisteitä, jotka estävät K-vitamiinin synteesiä, joka on välttämätöntä verihyytymän muodostumiselle. Niitä on saatavana pääasiassa tabletteina tai kapseleina. Verenohennuslääkkeisiin kuuluvat tällaiset edustajat - Warfarin, Marcumar, Sincumar. Niitä käytetään pääasiassa antikoagulantteina sydän- ja verisuonijärjestelmän patologian kompleksisessa hoidossa..
  • Dikumariini, kemiallisesti syntetisoitu monokumariinianalogi, on saatavana tablettimuodossa, jota kutsutaan myös Dikumariiniksi. Niitä käytetään pääasiassa erilaisten verisuonitautien kompleksiseen hoitoon ja ehkäisyyn, joihin liittyy suuri verisuonitukoksen riski..

Välillisten antikoagulanttien ryhmästä indandioniyhdiste eristetään erikseen, jolla on melko korkea toksisuus, samoin kuin sivuvaikutusten usein kehittymisellä..

Sivuvaikutukset

Kliinisen ja farmakologisen ryhmän lääkkeiden käytön taustalla antikoagulantit voivat kehittää negatiivisia reaktioita, jotka yleensä ilmenevät lisääntyneenä verenvuotona. Vahvan voimakkaan verenvuodon riski kasvaa, etenkin jos määrätään suoria tai epäsuoria antikoagulantteja ottamatta huomioon mahdollisia vasta-aiheita. Useimmiten antikoagulanttien käytön aloittamisen jälkeen voi ilmetä seuraavia haittavaikutuksia:

  • Verenvuoto valtimo- tai laskimoaluksista, joilla on erilainen lokalisointi ja intensiteetti.
  • Tulehduksellinen reaktio injektion alueella suorien tai epäsuorien antikoagulanttien injektoitavilla muodoilla.
  • Trombosytopenia - verihiutaleiden määrän väheneminen veritilavuusyksikköä kohti.
  • Maksan toiminnallisen tilan rikkominen tulehduksellisen prosessin kehittymisen kanssa elimen kudoksiin.
  • Munuaisten toiminnan muutokset, jotka voivat ilmetä riittämättömästä toiminnallisesta aktiivisuudesta.
  • Ihottuma, joka johtuu usein fraktioimattomasta hepariinista (UFH), on siksi suositeltavaa käyttää nykyaikaisia ​​suoria antikoagulantteja, jotka perustuvat pienimolekyylipainoisiin hepariineihin. Vakavaan allergiseen reaktioon voi liittyä angioödeema Quincke tai urtikaria.

Suorien tai epäsuorien antikoagulanttien käytön taustalla kehittynyt runsas verenvuoto vaatii kiireellistä lääketieteellistä apua, koska ne ovat potilaalle hengenvaarallisia tiloja.

Verihiutaleiden vastaiset aineet

Mahdollisuus vähentää veren viskositeettia on verihiutaleiden vastaisten aineiden kliinisen ja farmakologisen ryhmän lääkkeillä. Lääkkeiden vaikutusmekanismi perustuu välittömään vaikutukseen verihiutaleisiin, mikä johtaa niiden aggregaatioprosessin keskeytymiseen pienten verihyytymien muodostumisen myötä. Kliinisen ja farmakologisen ryhmän verihiutaleiden vastaisia ​​lääkkeitä käytetään yleensä sydän- ja verisuonitautien monimutkaisessa hoidossa komplikaatioiden, kuten tromboembolian, estämiseksi. Niitä voidaan käyttää yhdessä epäsuorien antikoagulanttien kanssa. Verihiutaleiden vastaiset aineet sisältävät asetyylisalisyylihapon, aspiriini-kardion, klopidogreelin.

Antikoagulanttien käyttö nykyajan lääketieteessä on mahdollistanut välttää suuren määrän erilaisia ​​tromboembolian kehittymiseen liittyviä komplikaatioita. Niitä ei voida käyttää ilman lääkärin määräyksiä, koska tämä voi aiheuttaa vakavia haittavaikutuksia..

farmakologia - antikoagulantit (lyhyt katsaus) Antikoagulanttien perusfarmakologia verihiutaleiden vastaiset aineet. Antikoagulantteja. fibrinolyyttejä.

Suorat trombiinin estäjät

Suoravaikutteiset trombiinin estäjät. Antitrombiinilääkkeet luokitellaan suoriksi trombiinin estäjiksi (DIT) (vaikuttavat suoraan trombiinimolekyyliin.

Suorat trombiinin estäjät vaikuttavat suoraan aktiiviseen trombiiniin ja estävät siten trombiinin aiheuttamaa fibrinogeenin siirtymistä fibriiniin.

Suorat trombiinin estäjät (hirudiini ja bivalirudiini) vaikuttavat sekä vapaaseen trombiiniin että fibriiniin sitoutuneeseen trombiiniin.

SUORAT THROMBIN-INHITTORIT (SUORAT TOIMENPITEET)

Suorat antikoagulantit ovat niitä antitromboottisia lääkkeitä, joilla on suora vaikutus veressä kiertävien hyytymistekijöiden aktiivisuuteen, toisin kuin epäsuorilla antikoagulantteilla, jotka estävät protrombiinin ja joidenkin muiden maksan hyytymistekijöiden synteesiä. Nykyisin käytettyjen suorien antikoagulanttien yhteinen ominaisuus on niiden kyky estää trombiinin (tai tekijän Pa) entsymaattista aktiivisuutta, jolla tiedetään olevan avainasemassa trommin muodostumisessa. Siksi antitromboottisen vaikutuksen päämekanismin mukaan kaikkia suoria antikoagulantteja voidaan pitää trombiinin estäjinä..

Suorien antikoagulanttien luokittelu

Suoria antikoagulantteja on kaksi pääryhmää riippuen siitä, kuinka ne estävät trombiinin aktiivisuutta. Ensimmäiseen ryhmään kuuluvat hepariini, sen johdannaiset ja eräät muut glykosaminoglykaanit (heparaani ja dermataani), jotka kykenevät estämään trombiinin aktiivisuutta vain plasmakofaktorien läsnäollessa, ja erityisesti antitrombiini III. Nämä ovat ns. Antitrombiini III: sta riippuvaisia ​​trombiinin estäjiä, tai toisin sanoen epäsuoria trombiinin estäjiä..

Toinen ryhmä suoria antikoagulantteja on hirudiini, sen synteettiset analogit (girugeeni, hirulogi jne.) Ja jotkut oligopeptidit (RRASK, argatroban jne.), Jotka neutraloivat trombiinia sitoutumalla suoraan sen aktiiviseen keskukseen. Tätä suoran antikoagulantin ryhmää kutsutaan antitrombiini III: sta riippumattomiksi trombiinin estäjiksi tai suoriksi (selektiivisiksi, spesifisiksi) trombiinin estäjiksi..

Siten nykyaikaisten konseptien mukaan on olemassa kaksi ryhmää suoraan vaikuttavia antikoagulantteja tai trombiinin estäjiä, jotka eroavat toisistaan ​​toimintamekanismissa:

1) antitrombiini III: sta riippuvainen ja 2) antitrombiini III: sta riippumaton (taulukko 1).

Taulukko 1. Suorien antikoagulanttien luokittelu

I. Antitrombiini III: sta riippuvat trombiinin estäjät

Tavanomaiset (vakio, fraktioimaton) hepariini Pienimolekyylipainoiset (fraktioidut) hepariinit:

daltepariini (fragmiini, tedelpariini)

enoksapariini (kleksaani, lovenox) jne..

Heparinoidi danaparoidi (lomopariini, organnaraani) jne..

II. Antitrombiini III: sta riippumattomat trombiinin estäjät

Hirudin (natiivi ja rekombinantti)

RRASK (D-fenyylialaniini-1-propyyli-l-arginyylikloorimetyyliketoni)

Kemiallisen rakenteen suhteen antitrombiini III: sta riippuvat trombiinin estäjät ovat glykosaminoglykaaneja, ts. ovat natiivit sulfatoituneita mukopolysakkarideja, joita on erityisen runsaasti eläinten keuhkoissa, suolistossa ja maksassa. Tärkeimmät glykosaminoglykaanit ovat hepariini, heparaanisulfaatti, dermaansulfaatti,

llooitins A ja C, kerataanit. Antitromboottiset ominaisuudet omistavat vain hepariini, heparaani ja dermataani, jotka ovat ainoat glykosaminoglykaanit, jotka sisältävät paitsi glukuroni-, myös iduronihappoa. Kondroitiineilla tai keraaneilla ei ole merkittävää antikoagulanttivaikutusta.

On todettu, että glykosaminoglykaanien antitromboottisen vaikutuksen vakavuus riippuu suurelta osin kolmesta tekijästä: iduronihapon, kuten heksosamiinin (glykosamiini tai galaktosamiini) pitoisuudesta ja molekyylipainosta. Aktiivisin glykosaminoglykaanista on hepariini, jossa yli 90% kaikista uronihappotähteistä edustaa iduronihappoa yhdessä glukosamiinin kanssa. Glukuronihappo (70-80%) yhdistettynä glukosamiiniin on pääasiassa heparaanissa. Heparaanisulfaatin, kuten hepariinin, antikoagulanttivaikutus riippuu antitrombiini III: n läsnäolosta veriplasmassa, mutta tämän vaikutuksen vakavuus on paljon vähemmän kuin hepariinilla. Vaikka heparaania ei käytetä kliinisessä käytännössä, on välttämätöntä tietää sen fysikaalis-kemialliset ominaisuudet, koska se on "Organon" -yrityksen (Alankomaat) valmistaman pienimolekyylipainoisen heparinoidi-danaparoidin pääkomponentti..

Dermataanissa iduronihappo on pääasiallinen uronihappo (90-95%), mutta siinä olevaa heksaosamiinia (toisin kuin hepariini ja heparaani) ei edusta glukosamiini, vaan galaktosamiini. Dermataanisulfaatin molekyylipaino on suurempi kuin hepariinilla, ja se on noin 25 000 daltonia (D). Nämä dermataanin fysikaalis-kemialliset ominaisuudet selvästi selittävät sen antitromboottisen vaikutuksen mekanismin erityispiirteet. Antikoagulanttina dermaani on yli 70 kertaa heikompi kuin hepariini verrattuna sen vaikutukseen aktivoituun osittaiseen tromboplastiiniaikaan (APTT). Toisin kuin hepariini, dermaani inaktivoi kuitenkin vain trombiinin, mutta ei tekijää Xa, ja sen antitrombiiniaktiivisuus riippuu hepariinin kofaktori II: n läsnäolosta eikä antitrombiini III: sta. Lisäksi dermatanilla on ainutlaatuinen kyky estää trombiinin muodostumista eikä vain inaktivoida sitä, kuten hepariini tai heparaani tekee. Kiinnostus dermatanitutkimukseen johtuu pääasiassa kahdesta tilanteesta. Ensinnäkin eläinkokeet ovat osoittaneet, että kun dermaania annetaan samassa antikoagulanttiannostuksessa, se aiheuttaa paljon vähemmän todennäköisesti kuin hepariini aiheuttaen verenvuotokomplikaatioita. Toiseksi dermaalisulfaatti on yksi lupaavan antitromboottisen lääkkeen, sulodeksidin, komponenteista, valmistaja Alfa Wassermann (Italia).

Kirjallisuudessa glykosaminoglykaaneja, joilla on antikoagulanttiominaisuuksia, jotka eroavat hepariinista - heparaanisulfaattia ja dermaansulfaattia - kutsutaan joskus heparinoideiksi.

Antitrombiinista III riippuvat trombiini-inhibiittorit, tällä hetkellä, käytetään antitromboottisina lääkkeinä tavanomaisia ​​(vakio, fraktioimaton) hepariinia, pienimolekyylipainoisia (fraktioituja) hepariineja (enoksipariini, fraxipariini, daltepariini jne.), Pienimolekyylipainoista heparinoididnaparoidia ja yhdistettyjä heparinoididnaparoideja..

hepariini

Amerikkalainen lääketieteen opiskelija J. McLean löysi hepariinin vuonna 1916. Se on glykosaminoglykaani, joka koostuu useista eripituisista ja molekyylipainoisista sulfatoituneiden mukopololysakkaridien ketjuista. Kaupallisten hepariinivalmisteiden yksittäisten fraktioiden molekyylipaino vaihtelee suuresti - 3 000 - 40 000 D, keskimäärin noin 15 000 D.

Hepariinia tuottavat pääasiassa syöttösolut (syöttösolut), jotka sijaitsevat kehon kaikissa kudoksissa:

sen korkein pitoisuus löytyy keuhkoista, suolistosta ja maksasta. Kliinisessä käytössä hepariinia saadaan sian limakalvosta ja nautojen (nautaeläinten) keuhkoista. Tiettyjä eroja sian- ja naudanhepariinivalmisteiden biologisessa aktiivisuudessa todettiin. Naudan hepariinin neutraloimiseksi tarvitaan enemmän protamiinisulfaattia, luultavasti siksi, että tämä lääke sisältää enemmän kondroitiineja kuin hepariinia sian suoliston limakalvosta. Sian hepariinin vaikutus tekijä Xa -aktivaatioon on selvempi ja pidempi kuin naudan hepariinilla. Lisäksi sikaperäiset lääkkeet näyttävät aiheuttavan trombosytopenian kehittymistä harvemmin kuin nautaeläimistä peräisin olevat lääkkeet (yhteenvetotietojen mukaan vastaavasti 5,8% ja 15,6% potilaista).

Hepariinilla on erilaisia ​​suoloja (natrium, kalsium, kalium, magnesium, barium). Yleisimmin käytetään hepariinin natrium- ja kalsiumsuoloja. Useiden tutkimusten tulosten perusteella voidaan olettaa, että näiden kahden hepariinisuolan kliininen teho on käytännössä sama, mutta joidenkin tietojen mukaan hematoomit lääkkeen antamisen alueella havaitaan 3,6%: lla tapauksista hepariininatriumisuolaa käytettäessä ja 4,5%: lla sen kalsiumsuola.

Koska tavanomaisen hepariinin kaupalliset valmisteet eroavat toisistaan ​​alkuperästä, puhdistusasteesta ja pitoisuudesta, vedestä, niiden annokset eivät ilmaista milligrammoina, vaan kansainvälisinä yksiköinä (U).

Hepariinin antikoagulanttisen vaikutuksen mekanismia tutkitaan hyvin ja se koostuu trombiinin aktiivisuuden estämisestä, joka katalysoi fibrinogeenin muuttumista fibriiniksi ja joitain muita reaktioita hemostaattisessa järjestelmässä. Vuonna 1939 K. Brinkhous et ai. osoittivat, että hepariinin antitrombiiniaktiivisuus riippuu plasmaproteiinin, jota aiemmin kutsuttiin "hepariinikofaktoriksi", ja nyt - "antitrombiini III", läsnäolosta. Antitrombiini III on alfa2-globuliini, jonka molekyylipaino on 65 000 D, syntetisoidaan maksassa ja sitä on läsnä ylimäärin veriplasmassa. Kun hepariini sitoutuu antitrombiini III: iin, viimeksi mainitussa molekyylissä tapahtuu konformaatiomuutoksia, jotka antavat sen sitoutua nopeasti trombiinin ja muiden seriiniproteaasien aktiiviseen keskukseen (tekijät IXa, Xa, XIa ja CPa hyytyvät, kallikreiini ja plasmiini). Siten hepariini estää trommin muodostumista edistäen trombiinin inaktivoitumista sen fysiologisella inhibiittorilla antitrombiini III: lla. Siten osoitettiin, että hepariinin läsnäollessa trombiinin inaktivoituminen antitrombiini III: lla kiihtyy noin 1000 kertaa.

Äskettäin toiseksi hepariinista riippuvaiseksi trombiinin estäjäksi, joka eroaa antitrombiini III: sta, on tunnistettu "hepariinin kofaktori II". Hepariinin kofaktorilla II on vähemmän merkitys hepariinin antikoagulanttivaikutuksessa, koska se neutraloi trombiinia vain korkeilla plasmapitoisuuksilla hepariinissa.

Veren hyytymisjärjestelmän entsyymeistä herkimmät hepariini-antitrombiini III -kompleksin inaktivoitumiselle ovat trombiini (ts. Tekijä IIa) ja tekijä Xa. Eri hepariinifraktioilla on erilaiset biologiset aktiivisuudet. Vaikka hepariinin korkean molekyylipainon fraktiot estävät sekä trombiinin että tekijän Xa aktiivisuutta samassa määrin, sen pienimolekyyliset fraktiot (molekyylipaino alle 7000 D) kykenevät neutraloimaan vain tekijä Xa.

Trombiinin ja muiden seriiniproteaasien inaktivoinnin lisäksi hepariinilla on hypolipideeminen vaikutus, se estää verisuoniseinämän endoteelisten ja sileiden lihassolujen lisääntymistä ja kulkeutumista. Hepariinin hypolipideeminen vaikutus liittyy sen kykyyn aktivoida lipoproteiinilipaasi, entsyymi, joka hydrolysoi triglyseridejä, jotka ovat osa kylomikroneista ja erittäin matalatiheyksisiä lipoproteiineja. Estääkseen sileiden lihassolujen lisääntymistä ja migraatiota, hepariini voi mahdollisesti hidastaa ateroskleroottisten vaurioiden etenemistä, ts. pitkäaikaisessa käytössä, antaa antiarogeenisen vaikutuksen.

Hepariinin vaikutus verihiutaleiden aggregaatioon on kiistanalainen. Yhtäältä, inaktivoimalla trombiinin, se voi vähentää tai estää verihiutaleiden aggregaatiota. Toisaalta hepariini kykenee parantamaan muiden indusoijien (trombiinin lisäksi) aiheuttamaa verihiutaleiden aggregaatiota, ja tämä ominaisuus riippuu jossain määrin molekyylipainosta - kyky indusoida verihiutaleiden aggregaatiota on vähemmän ilmeinen hepariinifraktioissa, joissa on lyhyet mukopolysakkaridiketjut ja alhainen molekyylipaino. Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että että hepariinin suurimolekyylipainoisilla fraktioilla on kaksi aktiivista kohtaa: toinen sitoutuu antitrombiini III: een, toinen reagoi verihiutalekalvon kanssa, kun taas sen pienimolekyylipainoisilla fraktioilla on vain yksi sitoutumiskohdan affiniteetti antitrombiini III: een.

1980-luvulla alkoi ilmestyä raportteja siitä, että hepariini voisi parantaa kollageenin kiertoa eläimillä, joilla on sydänlihasiskemia. Sama vaikutus kollateraaliseen verenkiertoon tapahtuu pitkittyneellä sydänlihaksen iskemialla, joka eläimissä johtuu sepelvaltimon osittaisesta ligaatiosta, ja ihmisillä se voidaan tuottaa toistettujen fyysisten harjoitusten avulla..

Hepariinin ja sydänlihaksen iskemian vaikutuksen lisävaikutus verenkierron kehitykseen potilailla, joilla on sepelvaltimoiden tauti, jolla on vakaa rasituskohtainen angina, on osoitettu. Kuitenkin viime aikoihin saakka pitkäaikaisen hepariiniterapian anti-iskeemistä vaikutusta ei käytännössä käytetä stabiilin rasitusrauhanen hoidossa, koska kliinisen vaikutuksen aikaansaamiseksi tavallista hepariinia oli annettava useita kertoja päivässä useiden viikkojen ajan..

Ja vasta pienen molekyylipainon omaavien hepariinien myötä, joita voidaan antaa kerran päivässä, tuli mahdolliseksi todistaa, että hepariiniterapialla ja fyysisillä harjoituksilla on synergistinen vaikutus ihmisen kollageenikiertoon. Hepariinin hypolipideemistä vaikutusta on tullut mahdollista käyttää kliinisessä käytännössä sepelvaltimoiden ja muiden ateroskleroosin kliinisten muotojen hoidossa hepariinisarjan antitromboottisen lääkkeen, sulodeksidin, kehittämisen johdosta, jota voidaan, toisin kuin muut hepariinit ja heparinoidit, antaa suun kautta pitkään.

Monien vuosien ajan uskottiin, että hepariinia ja muita glykosaminoglykaaneja ei imeydy maha-suolikanavaan, koska veren hyytymisjärjestelmän parametreissä ei havaittu havaittavissa olevia muutoksia eläimissä edes sen jälkeen, kun suurta annosta annettiin tavanomaista hepariinia. 1980-luvulla havaittiin, että sekä hepariini että muut glykosaminoglykaanit imeytyvät melko hyvin vatsassa ja suolistossa, ja glykosaminoglykaanien imeytyminen ilmeisesti on. on passiivinen prosessi. Toinen asia on, että hepariinin imeytymisprosessissa kosketuksessa ruuansulatuskanavan limakalvoon huomattava osa suun kautta otetusta lääkkeen annoksesta desulboituu osittain. Hepariinin osittaisen desulfaation seurauksena maha-suolikanavassa sen antikoagulanttivaikutus heikkenee. Mutta mikä tärkeintä, desulfoitunut hepariini menettää affiniteettinsa endoteelisolumembraaneihin ja suurin osa siitä pysyy verenkiertoon. Veressä kiertävä hepariini tarttuu helposti maksaan, missä se tuhoutuu heparinaasin vaikutuksella, ja erittyy osittain munuaisten kautta muuttumattomana tai depolymeroituneena. Siten, kun otetaan tavallista tai pienimolekyylipainoista hepariinia sisältä, osittaisen sulfaation seurauksena, sen antitromboottinen aktiivisuus vähenee ja eliminaatio kehosta nopeutuu merkittävästi. Siksi oraalinen hepariiniterapia vaati erityisen lääkemuodon luomista hepariinille, joka nopeuttaisi sen imeytymistä ja vähentäisi siten sen desulfaatiotasoa. Tällaiset suun kautta annettavat hepariinin annosmuodot 80-90-luvuilla luotiin Yhdysvalloissa, Japanissa, Saksassa ja Italiassa, mutta tuntemattomista syistä vain lääkeaineen sulodeksidi on löytänyt kliinistä käyttöä.

Huolimatta siitä, että viime vuosina on ilmennyt useita titrombioottisia lääkkeitä, tavanomaisen hepariinin kliininen vaikutusalue on edelleen melko laaja: alaraajojen syvän laskimotromboosin ehkäisy ja hoito, akuutin PE: n, epästabiilin angina pectoriksen, akuutin MI: n, perifeerisen tromboosin, iskeemisen (tromboembolisen) aivohalvauksen ja jotkut muut taudit ja olosuhteet. Profylaktisiin tarkoituksiin hepariinia käytetään laajasti ortopedisissa, kirurgisissa, neurologisissa ja terapeuttisissa potilaissa, joilla on suuri alaraajojen syvän laskimotromboosin (ja siten keuhkoembolian) kehittymisen riski, hemodialyysipotilailla sekä sydän- ja keuhkoa käyttävien koneiden yhteydessä ( Taulukko 7).

Terapeuttisiin tarkoituksiin hepariinihoitoa käytetään yleensä silloin, kun trombolyyttinen terapia on tehotonta (esimerkiksi epävakaassa anginassa) tai sitä ei ole saatavana.

Tällä hetkellä tavanomaista hepariinia voidaan määrätä kolmella tavalla: 1) ihonalainen; 2) laskimonsisäinen ajoittainen; 3) laskimonsisäinen jatkuva.

Hepariinin subkutaanista antoa pieninä tai keskisuurtena annoksina käytetään yleensä ennaltaehkäisevästi. Pieniä hepariiniannoksia (10 000-15 000 U / vrk) määrätään alarajojen syvän laskimotromboosin ja siten tromboembolisten komplikaatioiden ehkäisyyn potilailla, joilla on yleinen kirurginen profiili. Ensimmäinen hepariiniannos (5000 IU) annetaan 2 tuntia ennen leikkausta, sen jälkeen määrätään 5000 IU joka 8. tai 12. tunti enintään 7 vuorokauden ajan, ja on suotavaa ottaa kaksi ensimmäistä päivää potilaan motorisen toiminnan täydellisen palautumisen alusta. Jotkut kirurgit rajoittuvat subkutaaniseen injektioon, joka sisältää 3500 IU hepariinia 3 kertaa päivässä. Hoitoa ei tarvitse seurata pienillä hepariiniannoksilla, ellei potilaalla ole viitteitä siitä, että hänellä on ollut verenvuototaidon diateesi.

Taulukko 2 Tärkeimmät indikaatiot hepariinin määräämiselle kardiologiassa

1. Akuutti PE (hoito)

2. Epävakaa angina pectoris (hoito)

3. Alaraajojen syvän laskimotromboosin ehkäisy ja hoito

4. Akuutti MI (lisäksi trombolyyttiseen terapiaan, tromboembolisten komplikaatioiden estämiseen korkean riskin potilailla)

5. Sepelvaltimoiden sepelvaltimoiden angioplastia (uudelleenkierron estäminen ensimmäisinä tunteina tai päivinä)

6. Aivoverenkierron ohimenevä rikkomus (hoito aspiriinin ja muiden lääkkeiden tehottomuuden vuoksi)

7. Akuutti kardiogeeninen tromboembolinen aivohalvaus (esimerkiksi potilaiden, joilla on eteisvärinä tai proteesit sydämen venttiilit)

8. Muu valtimo- ja laskimotromboosi (hoito ja ehkäisy)

Keskimääräisten hepariiniannosten (ihon alle) antamista ihon alle (10 000-15 000 U 12 tunnin välein tai 7 000-10 000 U 8-10 päivän välein APTT: n valvonnassa) käytetään yleensä ennaltaehkäisevästi ortopedisiin, gynekologisiin tai urologisiin potilaisiin, joilla on suuri alaraajojen syvän laskimotromboosin riski. Tällaisille potilaille määrätään keskipitkä annos hepariinia leikkauksen jälkeen, mutta jotkut kirurgit suosittelevat pistämään 5000 yksikköä lääkettä ihon alle 2 tuntia ennen leikkausta.

Tromboembolisten komplikaatioiden estämiseksi hepariinin keskimääräiset annokset määrätään 3–10 päivän kurssina laskimotromboosin jälkeen tai MI: n akuutissa jaksossa..

Äskettäin suoritettujen tutkimusten tulokset eivät sulje pois hepariiniterapian terapeuttista tehoa APTT: n kontrolloimina subkutaanisina injektioina epävakaassa angina pectoriksessa ja alaraajojen syvän laskimotromboosin yhteydessä. Joten D. Hirsch ym. (1996) käyttivät tavanomaisen hepariinin ihonalaisia ​​injektioita alaraajojen syvän laskimotromboosin alkuvaiheen hoitoon. Ensimmäinen hepariiniannos oli 500 U / kg päivässä kolmen ruiskeen muodossa (167 KD / kg) 8 tunnin välein. Hepariini-injektiot tehtiin 6–14 ja 22 tunnissa, verinäytteet APTT: n määrittämiseksi olivat annosten välisen ajan keskellä, ts. e. 2, 10 ja 18 tunnissa. Hepariiniannoksen valitsemiseksi APTT: n arvosta riippuen käytettiin taulukossa 1 esitettyä nomogrammaa. 3.

Taulukko 3. Nomogrammi ihonalaiselle hepariinihoidolle

Koska automaattisia tippaajia ei ole, käytetään usein ajoittaista laskimonsisäistä hepariinin antamista, kun lääke määrätään boluksena joka 4. tai 6. tunti.On muistettava, että tämä hepariinin antomenetelmä aiheuttaa voimakkaita vaihteluita sen pitoisuuksissa veressä koko päivän: lääkkeen antikoagulanttivaikutus on selvempi suoraan jokaisen injektion jälkeen ja laskee terapeuttisen tason alapuolelle seuraavan injektion aikaan. Laskimonsisäisesti annettavalla hepariinin annolla on toisaalta suurempi verenvuotoriski kuin jatkuvalla infuusiolla, ja toisaalta se ei ilmeisesti tarjoa tarvittavaa antitromboottista terapeuttista vaikutusta. Joka tapauksessa epävakaassa angina pectorisissa jatkuva hepariininfuusio esti onnistuneesti MI: n ja kuoleman kehittymisen, kun taas laskimonsisäinen ajoittainen terapia oli useimmissa tutkimuksissa tehoton..

Joidenkin havaintojen mukaan hepariinipitoisuuden vaihtelut veressä ovat vähemmän selviä, jos sitä määrätään 5000 IU 4 tunnin välein kuin 10 000 IU 6 tunnin välein. Joskus on suositeltavaa valita annos hepariinia laskimonsisäiseen annosteluun siten, että heti ennen seuraavaa APTT-injektiota kasvoi 1,5 kertaa normiin verrattuna, mutta jokapäiväisessä käytännössä näitä suosituksia noudatetaan harvoin.

Siten nykyaikaisten konseptien mukaan tehokkain tapa antaa hepariinia terapeuttisiin tarkoituksiin on jatkuvasti laskimonsisäinen infuusio.

© Copyright 2021 www.emedicalpracticeloan.com Kaikki Oikeudet Pidätetään